| DocFind |
Acreditación médica
¿Qué es la acreditación de médicos o profesionales de la salud del comportamiento?¿Por qué la acreditación de médicos y profesionales de la salud del comportamiento es importante para los miembros de Aetna?
¿En qué consiste el proceso de acreditación de médicos y profesionales de la salud del comportamiento de Aetna?
¿Cuáles son los resultados del compromiso que Aetna tiene respecto de la acreditación?
¿Qué es la acreditación de médicos o profesionales de la salud del comportamiento?
La acreditación es un proceso que se utiliza para evaluar las calificaciones y el historial de práctica de médicos y profesionales de la salud del comportamiento.
Este proceso comprende una revisión de la formación académica completa, la capacitación, la residencia y las licencias de cada médico y profesional de la salud del comportamiento. También comprende las certificaciones de juntas médicas en cada área de especialidad.
El proceso de acreditación de Aetna evalúa las calificaciones de los médicos y profesionales de la salud del comportamiento que brindan atención a los miembros de Aetna. Llevamos a cabo este proceso antes de permitirles ser parte de nuestra red.
Además, revisamos sus credenciales con regularidad. Seguimos los estándares establecidos por los estados, los organismos reguladores y las organizaciones que otorgan acreditaciones, como el NCQA (National Committee for Quality Assurance, Comité Nacional de Aseguramiento de Calidad).
El proceso de acreditación no garantiza que los miembros reciban un determinado nivel de calidad o servicio de estos profesionales de la salud. Los participantes son médicos o profesionales de la salud del comportamiento independientes de práctica privada. No son agentes ni empleados de Aetna.
¿Por qué esta acreditación es importante para los miembros de Aetna?
La acreditación es importante para que los miembros reciban atención de salud de calidad.
Utilizamos este proceso durante muchos años y da buenos resultados. Después de que los proveedores firman un contrato con nosotros, nuestro objetivo es acreditarlos de manera rápida para que los miembros puedan obtener atención de salud de excelente calidad.
Confirmamos las credenciales de todas las clases de profesionales de atención de salud con quienes tenemos un contrato individual. Esto incluye a psicoterapeutas, quiroprácticos, podiatras, fisioterapeutas y enfermeras profesionales, entre otros.
¿En qué consiste el proceso de acreditación de médicos y profesionales de la salud del comportamiento de Aetna?
El proceso de acreditación incluye, entre otros, lo siguiente:
- Recopilación de información sobre antecedentes y calificaciones a través de un proceso de solicitud formal.
- Revisión de la información sobre antecedentes.
- Comprobación de la información de acuerdo con fuentes confiables, que incluyen el National Practitioner Data Bank (Banco Nacional de Datos de Profesionales) y la American Board of Medical Specialties (Junta Americana de Especialidades Médicas).
- Comunicación con los siguientes:
- Cualquier estado donde el médico o profesional de la salud del comportamiento informe que tiene una licencia profesional vigente y donde atienda a nuestros miembros.
- Instituciones educativas y programas hospitalarios, para garantizar que la capacitación sea completa y esté aceptada por la junta de especialidad correspondiente.
- El National Technical Information Service (Servicio Nacional de Información Técnica), la Drug Enforcement Agency (Agencia Antidrogas de los Estados Unidos) o el Controlled Substance Registration (Registro de Sustancias Controladas), para confirmar si el médico o profesional de la salud del comportamiento está autorizado a recetar medicamentos.
- Medicare/Medicaid, para asegurarse de que el médico o profesional de la salud del comportamiento no tenga prohibido atender a pacientes de estos programas.
- Revisión de las siguientes cuestiones vinculadas con el médico o profesional de la salud del comportamiento:
- Antecedentes personales, para determinar si se le ha aplicado alguna medida disciplinaria.
- Seguro por mala praxis, para confirmar que exista una cobertura vigente.
- Historial de reclamos por mala praxis.
- Privilegios hospitalarios, para establecer si se perdió o se limitó algún privilegio.
- Antecedentes laborales e información relacionada con empleos anteriores.
- Información del Comité de Acreditación y Desempeño de Aetna, para determinar si el médico o profesional de la salud del comportamiento puede o no formar parte de nuestra red.
Nombre del proveedor y dirección de su consultorio: El proveedor brinda esta información en la solicitud, cada tres años o con más frecuencia, de acuerdo con requisitos estatales o federales. Se acepta por medio de un documento firmado por el médico o profesional de la salud del comportamiento que indica que la información es precisa y correcta.
Sexo del proveedor: El proveedor brinda esta información en la solicitud, cada tres años o con más frecuencia, de acuerdo con requisitos estatales o federales. Se acepta por medio de un documento firmado por el médico o profesional de la salud del comportamiento que indica que la información es precisa y correcta.
Especialidades: El área especial de práctica o los conocimientos especializados del médico. Para los profesionales de la salud del comportamiento, puede incluir la disciplina a la que se dedica o el tipo de proveedor que es. Si el proveedor tiene contrato con Aetna para brindar servicios en más de una especialidad, se enumerarán todas ellas. El proveedor brinda esta información en la solicitud, cada tres años o con más frecuencia, de acuerdo con requisitos estatales o federales. Verificamos cuál es el nivel más alto de capacitación del profesional en su especialidad. También controlamos el estado de certificación de la junta por medio de una verificación con la fuente primaria. Este es el proceso que confirma la capacitación con la junta certificadora o el centro donde el médico o profesional de la salud del comportamiento completó la residencia médica.
Especialización en pacientes de una edad determinada: Cuando sea posible, el directorio de proveedores DocFind® mostrará información que indique si el proveedor se especializa en pacientes de determinada edad.
Idiomas que habla: El proveedor informa en la solicitud los idiomas que habla. Lo hace cada tres años o con mayor frecuencia, de acuerdo con requisitos estatales o federales. Esta información se acepta por medio de un documento firmado por el médico o profesional de la salud del comportamiento que indica que la información es precisa y correcta.
Afiliación a un hospital: Una lista de los hospitales donde el proveedor tiene privilegios. Si usted necesita atención hospitalaria, puede dirigirse a alguno de los hospitales que se enumeran en dicha lista. El proveedor brinda esta información en la solicitud. Verificamos las afiliaciones a hospitales del profesional. Para ello, nos comunicamos con los hospitales para corroborar la información cada tres años o con mayor frecuencia, de acuerdo con requisitos estatales o federales.
Afiliación a un grupo médico: Una lista del grupo de práctica al que pertenece el profesional (si corresponde). El proveedor brinda esta información en la solicitud, cada tres años o con más frecuencia, de acuerdo con requisitos estatales o federales. Se acepta por medio de un documento firmado por el médico o profesional de la salud del comportamiento que indica que la información es precisa y correcta.
Certificación de la junta médica: Cuando un médico cuenta con certificación de la junta médica significa que ha solicitado y se le ha otorgado la certificación de la American Board of Medical Specialties (Junta Americana de Especialidades Médicas), de la American Osteopathic Association (Asociación Americana de Osteopatía) o de otra junta reconocida por Aetna, según la especialidad. Para obtener la certificación de la junta, un médico debe cumplir con los siguientes requisitos:
- Haberse graduado en una institución educativa profesional acreditada.
- Haber completado una capacitación de tipo y duración específicos en una especialidad.
- Haber ejercido durante un período específico dicha especialidad.
- Haber aprobado un examen tomado por la junta de especialidad profesional.
- American Medical Association (Asociación Médica Americana).
- American Board of Medical Specialties (Junta Americana de Especialidades Médicas). Ingrese en www.ABMS.org. Allí, en la sección dirigida al consumidor ("Consumer"), encontrará información sobre la certificación de la junta y sobre cómo verificar que su médico o profesional de la salud del comportamiento tenga una certificación de la junta. También encontrará algunos consejos generales acerca de cómo ser un consumidor de atención de salud más informado.
- Informe del perfil médico de la American Osteopathic Association (Asociación Americana de Osteopatía).
- American Board of Podiatric Surgery (Junta Americana de Cirugía Podiátrica).
- American Board of Podiatric Orthopedics and Primary Podiatric Medicine (Junta Americana de Ortopedia Podiátrica y Medicina Podiátrica Primaria).
- American Board of Lower Extremity Surgery (Junta Americana de Cirugía de las Extremidades Inferiores), si corresponde.
- Juntas odontológicas de especialidad reconocidas por el CDEL (Counsel on Dental Education and Licensure, Consejo de Capacitación y Licencias Odontológicas) de la American Dental Association (Asociación Dental Americana).
¿Cuáles son los resultados del compromiso que Aetna tiene respecto de la acreditación?
Tenemos una unidad centralizada de verificación de acreditaciones certificada por el NCQA. Esta cuenta con certificación en 10 de los 10 servicios de verificación. También recibimos la acreditación de la CVO (Credentials Verification Organization, organización de verificación de credenciales) de la URAC (Utilization Review Accreditation Commission, comisión de acreditación de revisión de utilización).
- Tenemos una unidad de Servicios al Cliente para satisfacer las necesidades específicas de los médicos y profesionales de la salud del comportamiento.
- Contamos con un proceso consolidado y bien administrado. Lo utilizamos permanentemente para los médicos y profesionales de la salud del comportamiento de todos nuestros planes de salud.
- Un proceso confiable de verificación con la fuente primaria para todos los proveedores, sin importar el producto.
- Un puntaje del 99.1 % en calidad con respecto a la revisión de la actividad en el registro de acreditaciones, mientras que el estándar de industria es del 90 %.
Fecha de vencimiento de la certificación: 13 de enero de 2017
Formulario de solicitud del proveedor
Puede ver las preguntas en la solicitud del CAQH(Council for Affordable Quality Health Care, consejo para el cuidado de salud asequible de calidad)* que utilizan los médicos y profesionales de la salud del comportamiento para solicitar la participación en nuestra red. Este formulario de solicitud muestra, en general, el tipo de médico y la información de práctica, además de las preguntas que hacemos para acreditar a un proveedor. Este formulario no es válido en todos los estados. Tampoco, cuando los proveedores reciben la acreditación de un tercero, como los hospitales a los que están afiliados, las asociaciones de práctica independiente, los grupos médicos y los sistemas de servicios médicos integrados.
* Este documento se ofrece en formato Adobe Acrobat PDF. Para verlo o imprimirlo, se necesita el programa Acrobat Reader (versión 4.0 o posterior). Para descargar Acrobat Reader, haga clic aquí: http://get.adobe.com/reader/otherversions/